DAÑO CEREBRAL TRAUMATICO Y REHABILITACION PROFESIONAL,
UNA EXPERIENCIA PRACTICA

Juan Manuel Muñoz Céspedes, Angel Ruano Hernández
Universidad Complutense.Madrid
FREMAP

INTRODUCCIÓN
Los problemas de la invalidez y sus consecuencias, tales como la capacitación para un empleo y el desempeño de un trabajo productivo, se sitúan en un lugar preferente en el diseño de medidas rehabilitadoras al menos durante los dos últimos siglos. Ejemplos característicos de la aplicación de estas ideas en nuestro país son los programas puestos en marcha a principios de siglo en la institución pionera de la rehabilitación en España, el Instituto de Reeducación de Inválidos, y los iniciados por determinadas Mutuas de Accidentes de Trabajo como FREMAP desde hace más de 25 años (Ruano, 1993).

Las recomendaciones de instituciones internacionales como la O.I.T. (Recomendación n° 99 relativa a la Adaptación y Readaptación de los Inválidos, 1955), y el Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad de la O.N.U. (1983); y en nuestro país el artículo 148 de la Ley General de la Seguridad Social y la Ley de Integración Social de los Minusválidos (L.I.S.M.I.) son referencias obligadas para el estudio, la reflexión, la aplicación y el desarrollo posterior de la Rehabilitación Profesional

En el marco de actividades científicas recientes relativas al estudio del daño cerebral traumático, diferentes autores han destacado la urgencia de promover iniciativas específicas que faciliten el logro y desempeño de un trabajo por las personas que sufrieron este problema, como uno de los recursos más positivos que favorecen su independencia y permiten una mejor calidad de vida (Verdugo, 1994; Muñoz, 1994).

T.C.E. Y DIFICULTADES PARA VOLVER AL TRABAJO
Los traumatismos craneoencefálicos constituyen la principal causa de daño cerebral en personas jóvenes, antes sanos y en edad laboral. Las lesiones moderadas y severas se caracterizan por una afectación difusa del neocortex, aunque con predominio de las contusiones fronto-temporales, afectación de estructuras del sistema límbico y lesiones axonales difusas.

Como consecuencia de ello presentan déficits y discapacidades que comprometen el adecuado funcionamiento independiente en la sociedad y les impiden alcanzar un empleo productivo. De hecho, la reincorporación al trabajo por parte de traumatizados graves no supera el 30% en los países de la CEE (Mc Mordle, Barker y Paolo, 1989) .

Los déficits físicos -disminución de la prensión o de las habilidades motoras finas, limitaciones para la deambulación, reducción de la visión o el oido... tienden a ser los más obvios y fáciles de entender. Sin embargo, las alteraciones cognitivo-conductuales y psicosociales que siguen a los T.C.E tienden a ser menospreciadas, aún cuando dificultan la reintegración con éxito en la sociedad e imposibilitan en muchos casos la adquisición y mantenimiento del empleo a largo plazo.

Entre los déficits cognitivos más frecuentes tras el daño cerebral se encuentran los fallos de memoria, reducción de la atención y concentración, problemas visoespaciales y visomanipulativos, habilidades de razonamiento reducidas y una pobre planificación y capacidad de organización.

Los déficits emocionales y psicosociales como apatía y falta de iniciativa, irritabilidad y bajo control de la impulsividad, escasa tolerancia a la frustración, reducida conciencia de las limitaciones, pobres habilidades sociales, etc., son frecuentes y dificultan el mantenimiento del empleo. Además de los cambios en el nivel de funcionamiento de la persona, existen impedimentos sociales que disminuyen las oportunidades de conseguir trabajo por parte de las víctimas de T.C.E. Aquí se incluyen aspectos tan diversos como la falta de comprensión de las secuelas de las lesiones cerebrales por parte de la sociedad, y en numerosas ocasiones, una equivocada política financiera de protección.

Nos encontramos pues ante un grupo de población en extremo compleja, lo que dificulta su inclusión en programas de readaptación profesional para personas con discapacidades. Por otro lado, apenas existen programas específicos que tengan en cuenta las necesidades especiales de las personas con daño cerebral (Wehman et al., 1992; Abrams et al., 1993).

EVALUACION DE LOS TCE ANTE LA READAPTACION PROFESIONAL
La evaluación de estos indivíduos, previa a su inclusión en un programa o curso de formación profesional, exige al menos tener en cuenta tres grandes grupos de factores:

1. Factores generales relacionados con la actividad laboral
La valoración de estos pacientes no puede olvidar los factores generales y esenciales en cualquier valoración de tipo prelaboral. Aquí debemos incluir la educación y tipo de formación anterior, la historia laboral previa, la expresión de las preferencias personales, y las demandas del mercado laboral.

Además el éxito en un empleo, tanto en lo que se refiere a la colocación como al mantenimiento, requiere habilidades suficientes en cuatro grandes grupos de factores:

    Habilidades de desempeño o ejecución. Son las que afectan al producto del trabajo y dependen en gran medida de las aptitudes físicas del empleado.

    Habilidades ocupacionales. Engloban un número diverso de actividades comunes a cualquier empleo (higiene, puntualidad y asistencia, regularidad en el desempeño, cumplimiento de normas y prácticas de seguridad..) que tienen una importancia fundamental para el éxito laboral.

    Habilidades de interacción. Se refieren a la capacidad para comunicarse de manera efectiva con los compañeros, supervisores respecto a las necesidades laborales y al mantenimiento de relaciones personales satisfactorias.

    Funcionamiento intelectual o cognitivo. Estas habilidades incluyen, por ejemplo, la capacidad para establecer prioridades, la solución de problemas, la innovación o la capacidad de comunicación del conocimiento.

2. Factores pronósticos relacionados con el retorno al medio laboral en los T.C.E.
Diferentes investigaciones han identificado los principales factores relacionados con la vuelta al trabajo y la duración del desempleo después de la lesión cerebral (Oddy, 1984; Brooks et al., 1987; Fraser, 1988; Dikmen et al., 1994) . Entre éstos se incluyen variables relacionadas con el sujeto y otras relacionadas con la naturaleza y consecuencias de la lesión. Podemos destacar entre las más estudiadas la severidad inicial del traumatismo craneal, los problemas neuropsicológicos y conductuales asociados, la presencia de otros sistemas orgánicos afectados, la edad y educación, la actividad profesional anterior y el funcionamiento cognitivo previo.

3. Exploración neuropsicológica.
Desde una perspectiva neuropsicológica las dificultades para la readaptación laboral de los lesionados cerebrales traumáticos son múltiples, aún en aquellos casos que no presentan alteraciones motoras o sensoriales. Por ello es preciso explorar de modo detallado los siguientes aspectos:

    - Trastornos de la atención
    - Dificultades de aprendizaje y memoria
    - Funciones ejecutivas
    - Motivación
    - Cambios de conducta y de personalidad

Los déficits atencionales son muy frecuentes en las personas con daño cerebral. Pueden afectar a la atención sostenida, pero especialmente a la concentración, velocidad de procesamiento y flexibilidad atencional. La presencia de alteraciones en estas áreas disminuye la cantidad y calidad de trabajo que el indivíduo puede realizar y conlleva peligros para el sujeto y la propia empresa.

Las dificultades para el aprendizaje y la memoria aparecen entre las secuelas residuales más importantes de los T.C.E. Los programas de rehabilitación y readaptación están basados -en última instancia- en la capacidad de los participantes para adquirir nuevas habilidades y destrezas. Si la capacidad de aprendizaje está deteriorada será muy difícil que estos indivíduos puedan seguir con éxito el curso al mismo ritmo que los otros compañeros.

Las funciones ejecutivas comprenden las capacidades mentales necesarias para formular metas, planificar el modo de lograrlas y llevar adelante el plan de manera eficaz (Lezak, 1982). Las personas afectadas por un traumatismo craneal con patología frontal tienen una reducida habilidad para planificar las actividades que han de realizar, presentan dificultades para llevar a cabo secuencias complejas de conducta de modo ordenado, exhiben un menor autocontrol y autorregulación en la ejecución de las tareas y presentan una menor capacidad para adoptar una actitud abstracta, que dificulta que sean capaces de valorar el punto de vista de otros interlocutores, disminuyéndose la capacidad de generalización de los aprendizajes a situaciones diferentes.

Las alteraciones motivacionales, emocionales y conductuales son el resultado tanto de las modificaciones en el estado biológico del organismo, como consecuencia del proceso de adaptación psicosocial a una nueva situación. En relación con la actividad laboral las quejas más frecuentes se refieren a la irritabilidad, escasa tolerancia a la frustración y pobre control de impulsos en la medida que dificultan la convivencia en el trabajo. A continuación se señalan la apatía, introversión e indiferencia hacia los demás y el entorno y, por otro lado, la ausencia de respeto hacia las normas sociales y la aparición de conductas inapropiadas, exhibicionistas, etc.

PRESENTACION DE UN CASO
El análisis de casos clínicos nos ayuda a conocer la metodología de trabajo seguida ante personas con daño cerebral que asisten a programas de readaptación profesional. Por ello se describe a continuación, a modo de ejemplo, el caso una persona con un traumatismo craneal que en la actualidad cursa estudios de Formación Profesional (Control de Calidad) en el Centro de Rehabilitación FREMAP de Majadahonda.

Sujeto
Varón de 29 años, soltero, que sufrió un accidente laboral hace 20 meses, siendo diagnosticado de traumatismo craneoencefálico grave y fracturas múltiples.

Puntuación inicial en la Escala de Coma de Glasgow de 6. Permaneció en coma durante 36 horas y sufrió una amnesia postraumática de unos 7 días de duración.

El examen T.A.C. inicial mostraba contusión hemorrágica frontal derecha e izquierda de menor extensión, hemorragia talámica derecha y discreto edema cerebral.

Tras el alta médica hospitalaria y un periodo de rehabilitación en su provincia, una trabajadora social de FREMAP recomendó su incorporación a un Programa de Formación Profesional.

Evaluación

1. Objetivo
El objetivo primario no fue determinar de modo exclusivo el rendimiento final, sino considerar la naturaleza y efectividad de las estrategias cognitivas que empleaba el paciente en la resolución de las diferentes actividades que se le planteaban.

Por otra parte, se prestó gran importancia a los posibles trastornos conductuales, alteraciones emocionales y dificultades en las relaciones interpersonales, que pudieran dificultar su plena integración durante el desarrollo del Programa de Formación.

2. Pruebas aplicadas
    - Entrevista clínica al paciente y familiares
    - Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS)
    - Batería de Evaluación Neuropsicológica Luria-Nebraska (L.N.N.B.) Test conductual de Memoria Rivermead
    - Pruebas específicas para alteraciones frontales (Trail Making Test-forma B, Clasificación de cartas de Wisconsin, Tareas de Luria para seguimiento de secuencias motoras, Fluidez verbal....)
    - Escala de Registro Neuroconductual (N.R.S.) Autorregistro y Observación Conductual.
    - Se obtuvo información adicional de los compañeros y profesores que conviven a diario con él.

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
De acuerdo con el planteamiento expuesto anteriormente, los resultados se presentan agrupados en cuatro grandes factores:

1. Funcionamiento intelectual general
Los resultados del WAIS señalan que su funcionamiento intelectual global es característico de sujetos con un nivel medio-superior (C.I.T.= 120). La puntuación en los subtests verbales es mejor que en los subtests manipulativos (C.I.V.= 125 / C.I.M.= 110). En ninguna de las pruebas alcanza una puntuación inferior a la media poblacional.

2. Exploración neuropsicológica

Funcionamiento Sensorio-Motor.
Se aprecian algunas dificultades -lentitud y disminución de la precisión- en la ejecución de movimientos complejos y secuenciales con el M.S I, y en el control de la respuesta motora que implicaba secuencia y alternancia de movimientos

Atención y concentración.
Atención mantenida y focalización atencional conservada. La selectividad atencional está levemente reducida. Ello provocaba algunas dificultades en aquellas tareas que exigían la captación de secuencias causales más complejas.

Memoria.
No había dificultades de memoria que pudieran ocasionar problemas importantes en su vida cotidiana, ni en las actividades académicas. El recuerdo era sensiblemente mejor ante tareas de naturaleza procedimental que frente a aquellas que exigían un conocimiento de tipo declarativo (Por ejemplo era capaz de ajustar un metrónomo aunque no de enumerar verbalmente las fases que implicaba tal ajuste).

Utilizaba de modo eficaz las ayudas que se le ofrecían y empleaba diferentes estrategias metacognitivas para mejorar el recuerdo.

Funcionamiento Visoespacial y Visomanipulativo. Sin evidencia de alteraciones significativas

Habilidades Lingüísticas y de Comunicación.
La comprensión y expresión verbal de palabras, frases y estructuras gramaticales complejas es adecuada en relación con el funcionamiento intelectual previo. No se observaron problemas en la lectura ni escritura de material dado. Era llamativa la reducida capacidad de escritura espontánea.

Funciones Ejecutivas.
Se observaron algunas limitaciones en la realización de comportamientos complejos. Así podemos señalar:

    a) Dificultad para inhibir la tendencia de respuesta inicial, lo que le llevaba a responder de un modo impulsivo, precipitado y, a veces, inapropiado. Este déficit en el control de la respuesta motora provocaba, en algunas ocasiones, cierta discrepancia entre la acción y el conocimiento.

    b) Tendencia a utilizar una estrategia de respuesta aleatoria (ensayo/error). Ante situaciones nuevas en las que no disponía de respuestas conocidas su comportamiento se guiaba por percepciones del presente inmediato. En estas ocasiones le costaba mayor trabajo seleccionar la estrategia adecuada y modificarla si era preciso, para conseguir el objetivo final.

3. Aspectos emocionales
De la observación de su conducta durante las sesiones, e informaciones sobre su comportamiento general en el centro destacaban:

    a) En comparación con la situación previa al accidente, refería tras la contusión un nivel general de ansiedad más alto, y un incremento en determinadas conductas con componentes compulsivos (morderse las uñas, fumar...) .
    b) Impaciencia, impulsividad e hiperreactividad en todas las actividades cotidianas.
    c) Irritabilidad y baja tolerancia a la frustración. Su familia comentó que discutía con más frecuencia que antes, y se enfadaba sin motivo aparente, pero en ningún momento había llegado a perder el control y cometer agresiones físicas.
    d) Definía como satisfactorias las relaciones sociales que tenía en el centro. Sin embargo al principio se apreciaba cierto desinterés e indiferencia hacia las personas de su entorno. Había recibido algún comentario acerca de su falta de tacto y adecuación a las normas sociales.

4. Indicadores pronósticos

    - Severidad inicial del traumatismo. Puntuación inicial de 6 en la Escala de Coma de Glasgow Duración del coma de 36 horas Amnesia postraumática de 7 días.
    - Otros sistemas orgánicos afectados. Tuvo varias fracturas asociadas (fémur, cúbito y radio izquierdos) que curaron sin secuelas.
    - Edad. 29 años.
    - Educación. 2º curso de Ingeniería Técnica Mecánica.
    - Actividad profesional previa. Chofer con categoría de especialista.

INTERVENCIÓN

1. Objetivos
La intervención en este caso, una vez incluido en el Programa de Readaptación Profesional, se ha realizado en dos ámbitos diferentes con objetivos complementarios:

Servicio de Psicología

    - Mejorar el funcionamiento cognitivo
    - Promover el desarrollo de una vida autónoma e independiente
    -Desarrollar habilidades de planificación y organización de las diferentes actividades en que se halla implicado.

Formación Profesional

El propio programa de formación profesional es un elemento esencial para la consecución de algunos objetivos terapeúticos:

  -La mejora de autoestima y confianza a través de un desempeño prelaboral. Dentro de los límites de protección en que se encuentra esta persona es posible afianzar su confianza sin generar demasiado estrés.
    -Desarrollar habilidades sociales que faciliten una integración social y laboral satisfactoria.
    -Una vez alcanzado, por medio de la rehabilitación, los niveles máximos de recuperación cognitiva y la independencia personal, el ambiente laboral es idóneo para la generalización de estos logros y la extensión de las habilidades al ámbito laboral.

2. Actividades
A continuación se señalan, sin pretender ser exhaustivos, algunas de las actividades que se están desarrollando en la actualidad.

RESULTADOS. CONCLUSIONES
El tratamiento continúa en el momento actual, por lo que aún no podemos hablar de resultados definitivos.

Hasta el momento presente se han conseguido avances importantes en las siguientes áreas:

    - Funcionamiento neuropsicológico (selectividad atencional, memoria y funcionamiento ejecutivo -planificación de objetivos-), aunque persisten algunas dificultades en la toma de decisiones.
    - El rendimiento académico es óptimo, con una calificación media de notable en los cursos de Formación Profesional
    - Ha desaparecido el problema del insomnio, que generaba fatigabilidad y peor rendimiento cognitivo, así como un aumento de la irritabilidad
    - Mejor autocontrol y tolerancia a la frustración.
    - Ha incrementado el número de salidas los fines de semana y la participación en actividades del centro.

En definitiva; cuando se cumplen adecuados criterios de selección y se tienen en cuenta los problemas y necesidades especiales de los afectados por T.C.E., estas personas pueden integrarse en programas de rehabilitación profesional. La vuelta al trabajo constituye una posibilidad real para muchos de ellos, que debería promoverse más por los profesionales dedicados a la integración laboral.

BIBLIOGRAFÍA

Abrams, D., Toms, L., Haffey, W., Nelson, H. (1993). The economics of return to work for survivors of traumatic brain injury: vocational services are worth the investment. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 8, (4), 59-76.

Brooks, D.N., Mc. Kinlay, W. y Symington, C. (1987). Return to work within the first seven years of severe head injury. Brain Injury, 1, 5-19.

Dikmen, S.S., Temkin, N.R., Machamer, J.E., Holubkov, A.L., Fraser, R.T. y Winn, R. (1994). Employement following traumatic head injuries. Archives of Neurology, 51, 177-186.

Fraser, R.T. (1988). Refinement of a decision tree in traumatic brain injury job placement.Rehabilitation Education, 2, 179-184.

Lezak, M.D. (1982). The problem of assessing executive functions. International Journal of Psychology, 17, 281-297.

McMordle, W., Barker, S.L. y Paolo, T. (1989). Return to work after head injury. Brain Injury. 4, 57-69.

Muñoz, J.M. (1994). Evaluación y Rehabilitación neuropsicológica en Traumatismos craneales: Técnicas actuales. Realidades. Ia Reunión "Daño cerebral traumático, Neuropsicologfa y Calidad de Vida. Madrid: Fundación MAPFRE Medicina.

Oddy, M. (1984). Head injury and social adjustement. En D.N. Brooks (ed.): Closed head injury:psichological, social and family consequences. Oxford: Oxford University,108,122.

Organización Internacional del Trabajo (O.I.T.), (1955). Recomendación n° 99 sobre la Adaptación y la Readaptación Profesional de los Inválidos. Servicio de Publicaciones de la O.I.T.

Organización de las Naciones Unidas (O.N.U.), (1983). Programme of Action concerning Disabled Persons. Existe traducción al español del INSERSO (1988): Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad. Madrid: Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía.

Ruano, A. (1993). Invalidez, desamparo e indefensión en seres humanos.Madrid: Fundación MAPFRE Medicina.

Verdugo, M.A. (1994). El papel de la Psicología de la Rehabilitación en la integración de personas con discapacidad y en el logro de calidad de vida. Iª Reunión "Daño cerebral traumático, Neuropsicología y Calidad de Vida". Madrid: Fundación MAPFRE Medicina.

Wehman, P., Sale, P. y Parent, W. (1992). Supported employment strategies for integration of workers with disabilities. Stoneham: Andover Medical Publishers.