FUNCIÓN EJECUTIVA Y FLEXIBILIDAD DE LA ACCIÓN EN AUTISMO

Francisco Javier Sainz Alonso
Juan Fernando Adrover
Universidad Autónoma de Madrid

El tema de la ponencia que nos ocupa es la relación de los déficits de la función ejecutiva y el cuadro autista. Dentro del conjunto de síntomas que caracterizan al autismo, existe un subgrupo de ellos tales como conductas estereotipadas, intereses restringidos e idiosincríticos, seguimiento de rutinas y/o rituales detallados, falta de orientación hacia el futuro sin anticipación de consecuencias a largo plazo de la conducta, incontrolabilidad de impulsos, incapacidad para inhibir respuestas preestablecidas, comportamientos perseverantes, y en general rasgos de inflexibilidad y rigidez del pensamiento y la acción, que parecen explicarse por un déficit en la función ejecutiva. La definición de función ejecutiva que da Ozonoff (1991) es: La capacidad para mantenerse en un entorno de solución de problemas con un objetivo futuro, incluyendo conductas como formar planes, controlar impulsos en una tarea, inhibir respuestas irrelevantes, mantener la acción, buscar organizadamente y flexibilizar pensamiento y acción.

El estudio de la función ejecutiva procede del campo de la neuropsicología cognitiva, a diferencia del estudio de otros déficits en el autismo, como teoría de la mente, que se plantearon desde un punto de vista puramente cognitivo. Los primeros estudios de función ejecutiva y autismo proceden del estudio de un caso de un adulto autista, realizado por Steel, Golman y Flexman (1984), al que se le pas un test neuropsicológico; el sujeto tuvo muchos problemas en medidas ejecutivas, sin aparecer trastornos de lenguaje y memoria. La primera investigación empírica en un grupo de autistas fue realizada por Rumsey y colaboradores (1985), y se compar el desarrollo de un grupo de autistas no retardados en edad verbal con un grupo control. Se encontró que en la tarea de clasificación de tarjetas de Wisconsin, los sujetos autistas eran perseverantes, lo cual significa que eran incapaces de cambiar el criterio de selección de tarjetas cuando el estímulo lo requera.

El estudio de la función ejecutiva es muy interesante, porque como sugiere Ozonoff, es el único déficit claramente presente en todos los grupos del espectro autista, y podra ser primario en el origen de los demás. El problema de la torre de Hanoi, que es representativo del tipo de pruebas de función ejecutiva, tiene un poder de discriminación del 80% entre autistas y sujetos normales.

El planteamiento originario del conjunto de estudios de función ejecutiva en autismo parte de la analogía de pacientes que presentan afectación neurológica de lbulos frontales, a los que clásicamente se les aplica la prueba de torre de Hanoi y WSCI.

La idea de una relación directa es peligrosa, Jarrold y Russell (1996) demuestran que no existen diferencias significativas de memoria de trabajo entre sujetos autistas y control, lo cual si ocurre en pacientes con daos cerebrales frontales. En el mismo estudio se muestra que si existe diferencia en el recuerdo de la fuente (el recuerdo acerca de las condiciones en que se adquiere la información) de un grupo autista con un grupo control, lo cual sugiere un problema de recuperación estratégica de información relevante. Una explicación al hecho de la diferencia entre autistas y pacientes con daos frontales, como seala Frith (1996), es que la afectación cerebral en el nacimiento y la afectación cerebral en la vida adulta, presentan características muy diferentes, aunque involucren el mismo rea. Para Frith, se deberá esperar un rango más amplio de efectos sobre el desarrollo en el caso autista, que en el caso de una lesión adquirida, que tendra consecuencias ms específicas. En este momento ya se dispone de un conjunto de investigaciones usando métodos de imagineria cerebral como TEP (Tomografa de emisin de positrones) para estudiar la actividad cerebral durante el desarrollo de tareas críticas como WSCI, que pueden aclarar el papel de las distintas zonas frontales que intervienen en la realización de dichas tareas. Un ejemplo de lo anterior es el estudio de Bernard Garreau y Monica Zilbovicius (1996), en medidas de FSC (flujos sanguneos cerebrales regionales) por medio de TEP o TEFS (tomografa por emisión de fotones simples). En niños autistas de edades entre 2 y 4 aos existe una disminucin del FSC en una amplia región frontal en comparación con niños no autistas de la misma edad, en un periodo evolutivo en el cual, por otra parte, las mediciones de glucosa en la región frontal en los niños normales es del doble al triple que el consumo en adultos. Los mismos niños observados años más tarde exhiben flujos sanguíneos normales.

La diferencia en el desarrollo ha de ser explicada con nuevas exploraciones que hagan entender la evolución e intervención de los diferentes núcleos neuronales frontales y la relación con procesos cognitivos en tareas concretas. Para esto es necesario realizar investigaciones con sujetos normales que definan con precisión los diferentes procesos cognitivos que intervienen en la resolución de problemas tales como la torre de Hanoi y el WSCI, lo que permitir realizar un análisis más detallado al comparar estos resultados con los encontrados en sujetos autistas que han sido enfrentados a las mismas tareas, definiéndose, de este modo, más precisamente el tipo de déficitis y de habilidades no alteradas que estos presentan al respecto. Dado que el autismo es un trastorno del desarrollo, es preciso contar, además con una perspectiva evolutiva acerca de esas funciones cognitivas. La correlación de procesos cognitivos con imágenes cerebrales registradas en el momento de realización de las tareas, parece una va prometedora para entender las pautas de intervención de núcleos neuronales específicos.

A pesar de que est sujeto a debate el hecho de que los déficits asociados a la función ejecutiva sean primarios en la explicación global de la discapacidad autista, es importante entender que existe un grupo de problemas, no directamente ligados a la interacción social, donde los sujetos autistas presentan dificultad en su afrontamiento. Ese grupo de problemas, que estan ligados a una variable de control interno, como indica Harris (1993), son los que necesitan de una mayor flexibilidad de pensamiento y acción. Para Harris, es en el juego simbólico cuando empiezan a formarse las pautas de esa interacción externo-interno, pasando de la elicitación contextual de esquemas, a la formación de planes internos. Es en la planificación de tareas complejas, donde va a ser necesario que se utilizen estrategias directamente formuladas por el propio sujeto. Para ello el sujeto necesitar dar sentido, como Rivire (1996) ha sealado, a la acción propia, integrando conjuntos de acciones en unidades significativas cada vez mayores. Esas acciones se dirigen a un fin, que progresivamente se va desvinculando del contexto inmediato de la conducta, lo cual genera a su vez un problema de interpretación de las acciones de otros sujetos. El comportamiento de estos no puede ser predicho a partir de la información presente en el contexto, sino en relación a un conjunto de intenciones que deben ser supuestas en el agente. Sin que medie tal atribución el comportamiento del otro resultar ininteligible para el sujeto. Esta capacidad, que estara alterada en los individuos autistas constituye tanto un déficit en las capacidades mentalistas para predecir el comportamiento del otro en función de sus estados internos de creencia, deseo, etc; como de la capacidad de integrar acciones en un plan global que les de sentido.

Independientemente de los avances teóricos que puedan darnos una idea clara de la evolución y desarrollo del cuadro autista, asi como de sus consecuencias diferenciales respecto a procesos en sujetos normales, necesitamos avanzar en medidas terapéuticas y educativas que permitan que esta afectación no sea obstculo para una vida lo mejor posible.

Por ello, además de otros recursos educativos que sirvan para la integración en un mundo social exigente, creemos en la necesidad de introducir pautas que permitan aumentar las posibilidades de afrontamiento flexible en entornos complejos, siguiendo como guión las dificultades asociadas a la función ejecutiva. Nuestras reflexiones están dirigidas preferentemente a autistas de alto nivel. Los problemas que surgen en ese contexto y sobre los que vamos a dar pautas de intervención son los siguientes:

  • Problemas con tareas de organización.
  • Atención a aspectos irrelevantes en la realización de una tarea.
  • Problemas con pensamiento conceptual y abstracto.
  • Literalidad en la comprensión de enunciados en tareas.
  • Dificultades con el cambio de entorno de la tarea.
  • Falta de iniciativa en la resolución de problemas.
  • Falta de transferencia de conocimiento nuevo aprendido.
  • Falta de sentido de lo que se está haciendo.

Las sugerencias que proponemos, entre las cuales hay algunas mencionadas en trabajos como el de Powell y Jordan (1996) son:

La condición inicial de cualquier tipo de intervención, sobre la cual hay amplio consenso es brindar al niño un ambiente estable y estructurado. Esto permite aumentar la previsibilidad del entorno y los hechos que en el ocurren y, por tanto, reduce una de las fuentes de ansiedad que tienen los sujetos autistas. Además, se debe liberar al niño, o en su caso al adulto, de cualquier ansiedad asociada con la tarea que se le proponga. Esto supone establecer la mxima explicitación posible de la tarea a realizar, analizando los componentes de dicha tarea con el niño. En general, como norma de intervención se debe reducir en todo lo posible incertidumbre e inseguridad.

Atención a significados relevantes, introduciendo estrategias cognitivas, que no incluyan la simple asociación de elementos, sino que estos impliquen una relación con objetivos finales de la tarea. Este tipo de conceptualización funcional, es muy difícil para el niño autista, por lo que hay que disear situaciones que permitan una base sobre la que asentar el aprendizaje. Tomemos como ejemplo una tarea de organización sencilla, que puede ser preparar la mesa para comer. Tenemos una serie de cubiertos, platos, pan, mantel, servilletas..., sin embargo unos alicates serán un elemento irrelevante. Ese item, si se le presentan todos los elementos al niño, el lo debe descartar, porque no pertenece a la unidad funcional de poner la mesa. Es decir, la relevancia del item se define en función del objetivo final de poner la mesa. Este aprendizaje se puede realizar de forma incremental, aadiendo más items, y que el niño los vaya descartando en función del objetivo final a conseguir.

Desarrollo de estrategias de memoria útil. Aquello que se realiza debe estar asociado a un porqué. ¿Por qué ahora? ¿Por qué yo? ¿Por qué esta tarea? ¿Por qué este paso? dando sentido a la realización, a través de verbalizaciones explicativas. Cada vez que se utiliza un elemento en una tarea, o una estrategia, se debe procurar que el niño de explicaciones de lo que est haciendo, entendiendo sus acciones. Las preguntas están asociadas a entender la utilidad de las acciones que se realizan.

Enseanza de una cultura de la elección. Las acciones tienen alternativas que hay que mostrar al niño. Este debe entender la existencia de mundos alternativos, y de cursos de acción diferentes. Los problemas no tienen una solución única, existen diferentes posibilidades. Para conseguir este objetivo, se necesita explicitar las distintas alternativas que se presentan ante una determinada acción. Para ello se puede recurrir al uso de dibujos y pictogramas, acerca del curso futuro de las acciones implicadas en una tarea. De esta forma, el niño ver que existen posibilidades a las que tiene que hacer frente, y deber elegir, con lo cual las acciones tomarn un camino distinto en función de su elección.

Ampliación del conjunto de intereses, como forma de salir de la rutina autista. Cuando se ha conseguido un entorno estable, que permita una base de actuación en la que se ha eliminado al máximo la ansiedad, es posible intentar incrementar el rango de intereses, muchas veces estereotípicos y rígidos del niño. Como forma de ampliación de ese mundo restringido, se puede partir de los propios intereses del niño, implicando hechos que están directamente relacionados con su mundo, pero introduciendo nuevos elementos. Si el niño está centrado en los animales de un bosque, podemos sugerirle la existencia de otros seres vivos que también viven en el bosque, como el guardabosques. O animales que viven en la casa del guardabosques, que no son animales que viven normalmente en un bosque. Es decir, partiendo de su propia experiencia, intentar aumentar sus intereses.

Utilización de elementos concretos, explícitos y visualizables que sirvan de estructura de sostén para la interacción cognitiva del niño. Si existen problemas de aprendizaje de una tarea, además de dividirla en unidades más pequeas, para su más fácil asimilación, se debe presentar de varias formas que sean lo más concretas posibles, ya sea verbalmente, visualmente o utilizando descripciones físicas.

Intento de un uso creativo de la información a través de la combinación de elementos ya utilizados. Esta técnica, que se usa en cursos de creatividad, consiste en promover un uso distinto de lo ya aprendido. Para ello, una vez que se ha adquirido destreza en el manejo de un conjunto de elementos conceptuales, se intentan producir combinaciones diferentes a las ya aprendidas. Para ello, en el caso del niño autista, se debe primero haber conseguido una explicitación máxima de todos los elementos en juego, y una vez que se ha conseguido el conocimiento de todo el conjunto, se puede intentar ir un poco más alál de lo que ya está dado. Esto es posible realizarlo con tareas en las cuales la clave fundamental sea la visualización novedosa de elementos que no habían sido relacionados anteriormente.

BIBLIOGRAFÍA

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